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Publié par Docteur Henri-Michel PORTE

Référentiel HAS  : Déficit de l’attention chez l’enfant et l’adolescent avec ou sans hyperactivité : repérage et prise en charge initiale

Le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) est complexe. Il associe 3 symptômes : déficit de l’attention, hyperactivité motrice et impulsivité. La HAS a publié des recommandations afin de faire le point sur les spécificités de ce trouble. Les modalités de repérage et de prise en charge par le médecin de premier recours des enfants et des adolescents concernés y sont précisées. Explications du Dr Christine Revel*, du service des bonnes pratiques professionnelles.

Quel est l’objectif de ce travail sur le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) ?

L’objectif de ces recommandations est d’apporter une aide aux médecins de premier recours pour le repérage, le prédiagnostic, le suivi et l’accompagnement d’un enfant ou d’un adolescent présentant des signes évocateurs d’un TDAH.

Comment définir le TDAH ?

Le TDAH se caractérise par la conjugaison de trois symptômes présents avec une intensité et des degrés divers :
1. le déficit de l’attention : incapacité à maintenir son attention, à terminer une tâche, oublis fréquents, distractibilité, refus ou évitement de tâches exigeant une attention accrue ;
2. l’hyperactivité motrice : agitation incessante, incapacité à rester en place lorsque les conditions l’exigent ;
3. l’impulsivité : difficulté à attendre, besoin d’agir, tendance à interrompre les activités des autres personnes.

Comment repérer le TDAH ?

Le repérage et le diagnostic de ce trouble sont complexes car si des signes évocateurs se manifestent (voir schéma), il n’existe pas de signes neurologiques ou physiques propres au TDAH. Les 3 symptômes qui caractérisent ce trouble se révèlent de manières très différentes en fonction de l’âge et du contexte de vie du patient.

Le diagnostic de TDAH est évoqué si ces symptômes sont présents dans plusieurs environnements, s’ils persistent au-delà de six mois et s’ils entraînent une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire et de la qualité de vie de l’enfant.
La précocité du repérage du TDAH est cruciale. Un retard diagnostique ou une absence de prise en charge adéquate peuvent engendrer une aggravation des conséquences psychologiques (faible estime de soi…), scolaires (exclusion…), familiales (conflits) et sociales (difficultés relationnelles, transgression des règles).

Quel est le rôle du médecin de premier recours dans le repérage du TDAH ?

Le médecin de premier recours, généraliste ou pédiatre, est un acteur clé dans le repérage. En tant que médecin de la famille, il est l’interlocuteur privilégié pour recueillir les difficultés exprimées par l’enfant et ses parents et évaluer la nature des troubles rencontrés. Il a pour mission d’engager une démarche diagnostique, d’initier une prise en charge et, lorsqu’il y a suspicion de TDAH, d’orienter l’enfant vers un spécialiste. Le diagnostic repose sur une démarche collaborative entre le médecin de premier recours et le spécialiste. C’est ce dernier qui confirmera ou infirmera le diagnostic de TDAH.

Dans l’attente de la confirmation du diagnostic, quelle prise en charge le médecin de premier recours assure-t-il ?

Le médecin informe la famille sur le suivi à envisager suite à la détection du trouble. Il indique qu’en cas de confirmation du diagnostic, un spécialiste proposera une prise en charge. Il accompagne l’enfant et sa famille et leur apporte des conseils pour les aider à gérer les difficultés du quotidien. Le médecin les avise de l’existence d’associations de patients. En cas de difficultés scolaires, et avec l’accord des parents, il favorise les liens avec l’enseignant et les personnels de santé de l’Éducation nationale. Il propose des aménagements pédagogiques pour faire face aux difficultés de l’enfant.
Le médecin de premier recours peut par ailleurs assurer la prise en charge de certaines comorbidités telles que les troubles des apprentissages (dyslexie, dysgraphie, dyscalculie, dyspraxie), les troubles du sommeil, etc.

Lorsque le diagnostic est confirmé, quelle est la stratégie de prise en charge ?

Une fois le diagnostic posé par le spécialiste, la prise en charge de l’enfant a pour objectif d’agir sur les symptômes et sur les comorbidités associées. La prise en charge est « multimodale ».
Cette approche plurielle s’avère la plus efficace pour traiter l’ensemble des symptômes et agir sur leur impact dans les différents domaines de vie de l’enfant. Elle comprend des mesures psychologiques, éducatives et sociales et comporte une information et des conseils destinés à la famille. Si ces mesures s’avèrent insuffisantes, une prise en charge médicamenteuse peut être proposée.
Le médecin de premier recours assure un suivi régulier de l’enfant en complément du suivi du spécialiste. Ce suivi nécessite des échanges périodiques avec le spécialiste et les autres professionnels (orthophoniste, psychologue, psychomotricien, etc.) qui participent à la prise en charge. Il a pour but d’évaluer l’évolution des symptômes au niveau médical, psychologique, psychosocial et scolaire et d’adapter la stratégie de prise en charge en fonction de la sévérité de ces symptômes et des comorbidités.

Quelle est la place des médicaments dans la prise en charge ?

En France, les seuls médicaments indiqués à ce jour pour le TDAH sont à base de méthylphénidate (Ritaline®, Concerta® et Quasym® et depuis fin 2014 Médikinet®). Ils sont prescrits en seconde intention, en complément d’une thérapie non médicamenteuse, lorsqu’une prise en charge psychologique, éducative et sociale s’est avérée insuffisante.
La première prescription est effectuée à l’hôpital par un spécialiste. Le traitement est initié pour une durée maximale de 28 jours. Les renouvellements peuvent être effectués par un médecin généraliste, toujours pour une durée de 28 jours maximum. Le traitement est réévalué par le spécialiste au minimum une fois par an.
L’ordonnance doit être présentée par le patient au pharmacien dans les trois jours, au-delà elle n’est exécutée que pour la durée de traitement restant à courir. Toutes les prescriptions doivent être réalisées sur une ordonnance sécurisée, cette ordonnance ne peut être délivrée qu’une seule fois.

* Propos recueillis par Arielle Fontaine – HAS

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