Diabète et Escalade Thérapeutique (1)

La première étape du notre réunion consistera à un échange de pratiques entre confrères : à partir de quelques uns de vos cas-patients diabétiques pour lesquels vous vous êtes posés des questions quant à leur observance, à l'adaptation de leur traitement, aux changements de molécules et autres mesures hygiéno-diététiques. Quelques cas discutés et analysés :

1. Dossier de Mr B – 66 ans – poids 74Kg ou 168 cm IMC 26, fumeur, HTA, IDM en 2011 et DNID diag en 2002. Tt diabétique en + de son tt cardio HTA Kardégic et Crestor

2008	7.7%	Glimepiride 3mg - Metformine 1000 * 3
Fin 2008		Amarel 4mg
Mai 2009	7.9%	Ajout xelevia
Fin 2009	7.2%
Janvier 2010	7.7%	Remplacement metformine par competact 15/850 *2	IDM le 11/01/2010
Dec 2010	8.4%	Ajout byetta - Stop xelevia	Perte de 4 Kg sous byetta
Mars 2011	7.5%	Refuse de poursuivre Byetta !!!
Mai 2011	7.3%	Stop competact - Reprise metformine	SCANDALE ACTOS
Oct 2011	8.7%	Refuse injections
Janv 2012	9.6%	Lantus 10 UI protocole
Avril 2012		Stop lantus qu’il accuse du prurit. Reprend onglyza	Prurit (gale)
Janv 2013	9.2%	Essai novonorm à la place d amarel
Mars 2013	8.7%
Fev 2014	8.4%	Reprise lantus

Actuellement patient sous lantus, dernière Hb A1c 7.8 fin 2014. L’escalade thérapeutique a été plus compliquée il me semble car dès 2010 il relevait d’un tt par injection byetta ou insuline basale, et je sais que la prochaine étape avec des insulines rapide en + de la basale risque de prendre encore 4 ans … Et cet exemple retrouve l’effet indésirable de la Rosiglitazone dans le risque d’IDM .

2. Patient (presque classique) de 74 ans ,diabétique type 2 , en surpoids , hyperchol ldl , cardiopathie hypertensive et rythmique (pace maker),insuffisant rénal (clearance à 17), atcd de phlébite et artériopathie diffuse sous Préviscan , qui maintient des glycémies vers 1, 80 avec Hb gly à 7,5 Le passage à l’insuline est souvent dificile ? À priori oui, choix, instauration et suivi ?

3. Mr K. né le 05/05/1939, hba1c 9.3 le 07/03/2013, 9.1 le 18/06/2014, 9.9 le 13/02/2015 poids 68, IMC 24 TRT XELEVIA 100MG 1/J DAONIL5MG 3/J METFORMINE 1000 3/J LANTUS 18U LE SOIR, Kardégic 75 1/j Crestor 5mg 1/j coversyl 2.5 1/j Néphropathie, rétinopathie, neuropathie, dysérection, fibrose pulmonaire idiopathique

~~Quelle escalade thérapeutique ?

Envisager différents traitement avec activité physique….

Argumentation pour chaque décision : pour ou contre Tenant compte du désir du patient ? En synthèse : quel choix / choix du patient (éducation thérapeutique)

Analyse de l’escalade / DAS Validation du choix et hiérarchisation

Traitements avec Hypoglycémie, Insuffisance rénale, Insuffisance cardiaque, et sujet âgé